preloder

Első tapasztalatok a MIS C1 implantátummal

/Első tapasztalatok a MIS C1 implantátummal
Első tapasztalatok a MIS C1 implantátummal 2017-09-07T11:08:20+00:00

Az elmúlt években az implantológia tudományának fejlődésében a kutatás fókusza az osszeointegrációról egyre inkább áttevődött az implantátum körüli lágyszövet megtartásra és esztétikára (tissue care concept, soft tissue management), valamint a hosszú távú kresztális csontnívó stabilizálására, megtartására. A keratinizált lágyszövet megléte és a csontnívó stabilitása szervesen összefügg.

Az újabb kutatások rámutattak a kresztális csontnívó hosszú távú stabilitása és a gingivális hámtapadás elhelyezkedésének összefüggésére is. Felfedezője és első leírója R. J. Lazzara. Megfigyelése azon alapult, hogy 5,0-ös átmérőjű implantátumra 4,1 mm átmérőjű felépítményt helyezett, megfelelő átmérő hiányában. Ezen implantátum környezetében a 10 éves kontroll-röntgenfelvételen kisebb mértékű horizontális csontveszteséget tapasztalt. Az implantátum és felépítménye közti átmérőkülönbségből adódó jelenséget platform switchingnek nevezte el. Idővel több gyártó is átvette a koncepciót, különböző elnevezésekkel. A dolog pikantériája, hogy az Ankylos már 1987-től, a jelenség felfedezése előtt alkalmazta ezen koncepciót.

Következő mérföldkő a mikrorés és mikroszivárgás (microlackage) problematikája volt. Miután G. Niznick 1986-ban szabadalmaztatta a belsőelfordulás gátlást, a rá következő két évtizedben ez a többszögletes cső a csőben lett az „uralkodó” kapcsolat az implantátum és a felépítmény között.

Már 2001-ben J. S. Hermann és munkatársai állatkísérlettel rámutattak arra, hogy összefüggés van a kresztális csont leépülésének mértéke és az implantátum, valamint felépítmény közti mikrorés mérete között. A mikromozgás vagy mikrorés mindig együtt jár egyfajta pumpafunkcióval, amely a kresztális csont fokozottabb leépülését okozza. A nagy áttörést e téren azonban a H. Zipprich és munkatársai által 2007-ben közölt cikk jelentette, amelyben
rámutattak az implantátum-felépítmény közti kapcsolat és a mikromozgás közötti összefüggésre. Vizsgálataikban azt találták, hogy a kúpos illeszkedésű implantátum-felépítmény kapcsolat esetén nem tudtak detektálni mikromozgást, míg a cső a csőben kapcsolat esetén minden vizsgált rendszernél volt detektálható mikromozgás. A vizsgálatok összességében a gyártókat a kúpos csatlakozás bevezetésére sarkallták.

Ezzel egészül ki az azonnali implantátum beültetés egyre szélesebb körben elfogadott koncepciója. 1971-ben Atwood írta le és készített 6 stádiumbeosztást a posztextrakciós alveolus remodellációjára, lebontódására.

Azóta eltelt időben fény derült az alveolusprezerváció (socket preservation) jelentőségére, amely az extrakciót követő azonnali implantációval és/vagy csontpótlással érhető el. 2012-ben N. P. Lang és munkacsoportja e témában megjelent tudományos publikációk retrospektív vizsgálatával, valamint meta analízisével írta le, hogy a extrakciót követő 3–6 hónapban gyors horizontális (29–63%) és vertikális (11–22%) csontveszteség következik be, amelyet 6 hónap elteltével lassúbb, fokozatos leépülés követ. Ezzel párhuzamosan M. Sanz és munkacsoportja szintén retrospektív meta analízises vizsgálatot végeztek az azonnali implantáció, illetve az alveolus kemény- és
lágyszövet-prezervációjának összefüggésében.

Ezek összegzéseként az Osteology Consensus Group legutóbbi közzétett beszámolójában a következő evidencia született: „Extrakciót követően a posztextrakciós alveolus az első 6 hónap során átlagosan 3,8 mm-t horizontálisan és 1,24 mm-t vertikálisan veszít eredeti csontmennyiségéből. … Az implantátum beültetésének időzítése szempontjából, az azonnali implantáció (I. típus) az irodalmi adatok vizsgálata szerint magas implantátum-sikeraránnyal jár. Az azonnali (I. típusú) implantáció a premoláris régióban ajánlott azokban az esetekben, amikor az esztétikai elvárások nem olyan magasak, illetve az anatómiai viszonyok ideálisak. Az esztétikai zóna – frontrégió – tekintetében a lágyszöveti recesszió miatt az azonnali, I. típusú implantáció magas rizikóval jár, ezért csak megfelelő körültekintéssel kiválasztott esetekben, alacsony rizikófaktorú páciens esetén, megfelelő implantológiai tapasztalattal rendelkező kolléga végezze. Ezen esetekben a II. típusú, korai implantáció javasolt. A moláris régióban az azonnali, I. típusú implantáció lágy- és keményszöveti pótlást tesz szükségessé az implantációval egy időben.”

Esetismertetés

Egy 32 éves nő páciens bal felső 25-ös premoláris fogának problémája miatt kereste fel rendelőnket 2011 októberében, egy digitális panoráma röntgenfelvétellel.

Előtte már több rendelőben is járt. Volt, ahol fogeltávolítást, volt ahol gyökércsúcs-reszekciót és granuló-maexstirpációt javasoltak.

Az első vizsgálat alkalmával megállapítható volt, hogy a korona, illetve a foggyökér nem mobilis. Purulens gyulladásos folyamatnak jele nem volt, azonban a 25-ös, 26-os fogak közti interdentális papilla vérbőségét tapasztaltuk. A panoráma-röntgenfelvételen a gyökércsúcs körül periapikális granulóma megléte sejthető, de nem egyértelmű. A foggyökérben a gyökértömés a gyökércsatorna hosszának kevesebb, mint egyharmadát tölti csak ki apikálisan. A gyökérben rövid és széles fémcsap látható, rajta fémkerámia korona. Az is megfigyelhető, hogy a gyökércsatornát – feltételezhetően a csaphoz történő preparálás során – jelentősen kiszélesítették, így a gyökércsatorna fala elvékonyodott, ami a hosszú távú sikeres ellátás esélyét csökkenti. Ezenfelül a gyökércsúcs- reszekció elvégzésével jelentősen romlana a gyökérhossz-koronahossz arány, ami szintén a hosszú távú siker esélyét csökkenti.

Periapikális röntgenfelvételeket készítettünk, amelyeken már egyértelmű volt a periapikális granulóma, továbbá látható volt a 25-ös, 26-os fogak között az interdentális csontszeptum részleges hiánya.

CBCT-felvételen még egyértelműbben látható volt a gyökércsúcs körüli folyamat okozta csontdestrukció – a gyökércsúcs magasságában perforálódott a vesztibuláris csontfal is –, valamint a koronális metszeteken látható a folyamat endoparodontális jellegének megfelelően a foggyökér mögötti interdentális csontszeptum [7] (septa interalveolaria [8]) részleges hiánya. Ezen tények egyértelművé tették, hogy az egyetlen terápiás eljárás a fog extrakciója. A pácienssel megbeszélve úgy döntöttünk, hogy a fog eltávolítása után, lágyrész-menedzsmenttel együtt alveolus prezervációt végzünk xenograft csontpótló anyaggal és membránnal, majd legalább 4 hónap elteltével kerülhet sor az implantátum beültetésére, azt követően pedig 3 hónapos osszeointegráció után készülhet el a végleges korona az implantátumra. A gyökér körüli kiterjedt csonthiány és a sinus maxillaris közelsége nem tette volna lehetővé, hogy az implantátumot kellő primer stabilitással csavarozzuk be, így a Hämmerle [9] és munkatársai által készített osztályozás értelmében az I. típusú, azonnali implantációt elvetettük, és a IV. típusú, halasztott vagy késői implantátum beültetés mellett döntöttünk.

A végleges ellátás során a felépítményre cementezéssel rögzülő, teljes esztétikát biztosító cirkonkerámia koronát javasoltunk. Ezzel együtt javasoltuk a mögötte levő bal felső első moláris (26-os) gyökértöméscseréjét,
majd fém, öntött csappal történő felépítését, és szintén teljes esztétikát biztosító cirkonkerámia korona készítését.

A Magyarországon éppen akkor bevezetés alatt álló MIS C1 implantátumot választottuk. Az implantátum makromorfológiájában a MIS Sevennél már jól bevált kúpos formát, kettős menetet és nyaki mikrogyűrűket viseli. A kettős spirálmenet emelkedését csökkentették 1,5 mm-re, a Seven 2,4 mm-es menetemelkedésével szemben. Behajtási nyoma-téka a Sevennél már megszokott 50 vagy a feletti Ncm-t is elérheti, még maxilláris D3 keménységű csontban is. Mikromorfológiájában, azaz a felületkezelésben megmaradt az alumínium-oxidos felületérdesítés savmaratással kombinálva. Ez a köztudatban a Straumann cég jó marketingjének köszönhetően SLA® (Sandblasted, Large-grit, Acid-etched) felszínként rögzült.

Ellentétben a már jól megszokott MIS Seven implantátum 2,45 mm-es hatszög laptávjával, a C1 esetében a kúpos illeszkedés alatt 6 darab függőleges horony szolgál az elfordulásgátlás biztosítására. Az implantátum-felépítmény kapcsolatán platform switchinget alkalmaznak, valamint az átmérők könnyű beazonosítása érdekében az implantátum belsejét elektrokémiai eljárással anyagában színezték.

A páciens általános belgyógyászati anamnézisében kóros elváltozás nem szerepelt. Az esztétikai rizikófaktorok a következők voltak:

  • nem dohányos,
  • magas esztétikai elvárás a páciens részéről,
  • közepes ajakvonal,
  • közepesen vastag gingiva-biotípus,
  • szögletes fogkoronaforma,
  • implantáció területe krónikusan gyulladt,
  • szomszédos fogak csontszintje <5 mm a kontaktpontig,
  • szomszédos fogak restauráltak,
  • foghiány meziodisztális szélessége 7 mm,
  • érintetlen lágyszöveti anatómia,
  • a processus alveolaris kresztális csonthiány szempontjából nem érintett, ideális.

Az első műtét alkalmával, a fog körüli lágyszövetek és a vesztibuláris csontfal maximális védelme mellett, óvatos extrakciót hajtottunk végre, lebenyképzés nélkül. Ezt követően elvégeztük a granulációs szövetek eltávolítását, az alveolus tisztítását. Anthony G. Sclar [10] „Bio-Col” technikáját alkalmazva – bár mások ezt a technikát Wang [11] és munkatársai nevéhez fűzik – az alveolust feltöltöttük sertéseredetű xenograft csontpótló anyaggal (DPBM: deproteinized porcine bone material), azt tömörítettük, majd a csontpótlót eltérő felszínű, denz kollagénmembránnal fedtük, végül a membránt vékony, szabad palatinális mukózagrafttal zártuk. A vesztibuláris falon található csontperforációt membránnal takartuk el a csontpótló alveolusba történő behelyezése előtt.
Az esztétika biztosítása és az antagonista fog elongálódásának megakadályozása érdekében az extrahált fog pótlására önkötő kompozitból provizóriumot készítettünk, amelyet adhezív technikával, Ribbond-szalag segítségével
rögzítettünk a 24-es és 26-os fogakon.

A posztoperatív időszak sajnos nem telt szövődménymentesen: a mukózalebeny nem tapadt meg, és 7 nap alatt nekrotizált. Az így szabaddá vált kollagénmembrán felett per secundam záródott a hám. A palatinális donorterület
szövődménymentesen, szintén per secundam hámosodott.

Hét hónap elteltével, a második műtét előtt újabb CBCT-felvétel készült, amelyen ellenőriztük az alveoláris csont remodellációját, illetve a xenograft oszteokonduktív hatását. Megtörtént a mérés és az implantátum kiválasztása.
Egyszakaszos műtéti módszert alkalmaztunk, amelynek során a 4,2 mm átmérőjű és 10 mm hosszú MIS C1 implantátum beültetésével egy időben felkerült az ínyformázó csavar az implantátumra. A lebenyképzés technikája során A. J. Sclar ajánlásának megfelelően a metszést nem a szomszédos fogak gingiva marginalis szulkuszában ejtettük, hanem attól 1 mm-rel távolabb, hogy megőrizzük a szomszédos fogak hámtapadását, valamint a regenerációhoz szükséges éranasztomózisokat a következő erek között: szupraperioszteális erek, parodontális-ligamentum erek, alveoláris csont intraosszeális erei. A lebenypreparáció során a francia származású P. Palacci papillaregenerációs eljárását követtük.

A MIS C1 implantátumot úgy helyeztük be, hogy platformja 0,5 mm-rel szubkresztálisan helyezkedjen el. A posztoperatív szak szövődménymentes volt, a varratokat 7 nap elteltével eltávolítottuk. A provizóriumot, számkorrekciót követően, adhezív technikával visszahelyeztük a szomszédos fogakra.

Négy hónap osszeointegrációs időszak elteltével az implantátumon rögzülő provizóriumot készítettünk, amellyel meghatároztuk a végleges pótlás körül kialakítandó gingivakontúrt (emergenciaprofil) [14]. Az ínyformázó csavar
körüli mukóza magasságából megállapítható volt, hogy: – a Palacci-technikával elcsúsztatott lebeny megfelelő mennyiségű és minőségű keratinizált lágyszövetet biztosít a rózsaszín-esztétika kialakítására a provizórium
körül, – a periimplantáris biológiai szélesség (szulkusz 0,5– 1 mm; junkcionális epithelium 1,5±0,5 mm; kötőszöveti tapadás 1 mm) elérte az ideális 3 mm-es magasságot.

Közben megtörtént a bal felső 6-os (26-os) gyökértömés-cseréje, és öntött, fémcsapos műcsonkot ragasztottunk a fogba. A megfelelően kialakított ínykontúr elérése után lenyomatot vettünk zárt kanalas módszerrel, a C1 rendszerhez biztosított zárt kanalas lenyomati műcsonkkal és az arra illeszkedő műanyag lenyomati sapkával, egyfázisú lenyomati technikával, poliéter lenyomatanyaggal.

Mivel a cég még nem gyárt a MIS C1 implantátumhoz cirkonfelépítményt, egyedi cirkonfelépítményt gyártattunk, a rendszerhez biztosított digitalizálható titánbázis segítségével. Ezt követte a vázpróba, majd a végleges koronák
üvegionomer cementtel történő beragasztása, az okklúziós, majd az artikulációs finombeállítás, valamint az utópolírozás.

A beragasztást követő első kontrollvizsgálat alkalmával készített fotók alapján elvégeztük a pótlás esztétikai analízisét rózsaszín-fehér esztétika táblázattal.

Bár ezen kiértékelést a cikk szerzői elsősorban szóló foghiány implantációs-protetikai ellátása után alkalmazták az esztétikai régióban, a 2–5 éves kontrollvizsgálat alkalmával, mégis úgy gondolom, alkalmas módszer az esztétikai siker korai, kvalitatív kifejezésére is. A maximális 20 pontból a pótlást 16 pontra értékeltük. A PES értékelésekor az ellenoldali ínykontúr ívét és magasságát nem tudtuk referenciaként használni, ezért a műtét előtti felvételt vettük referenciának (28–29. ábrák). Mivel az értékelést 2 héttel a koronák cementezését követően végeztük el, véleményem szerint a PES papillaértékei még nőhetnek.

Összefoglalás

Elmondhatjuk, hogy a MIS C1 implantátuma az implantológiai kutatásokat követve a legfrissebb technikai újításokat tartalmazza, így biztos és kiszámítható eredményt kínál a felhasználónak. Már első használata meggyőzött a MIS Seven rendszertől megszokott megbízhatóságról. A rendszer makrostruktúrájának és fúrókészletének köszönhetően mind az azonnali, mind a korai, mind pedig a halasztott implantátum beültetés biztonságosan, magas primer stabilitást eredményezve végezhető el, az alsó és a felső állcsont indikációs területein egyaránt. Letisztult, egyszerű sebészi műszerkészlete igen könnyen használhatóvá teszi, protetikai variabilitása pedig a túlzások mellőzésével nyújt megoldást minden típusú protetikai esetre.

Dr. Nagy Dominik

Irodalomjegyzék

  1. Lazzara, R. J., Porter, S. S.: Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent, 2006 Feb; 26(1): 9–17.
  2. Hermann, J. S., Schoolfield, J. D., Nummikoski, P. V., Buser, D., Schenk, R. K., Cochran D. L.: Crestal bone changes around titanium implants: a methodologic study comparing linear radiographic with histometric measurements. Int J Oral Maxillofac Implants, 2001 Jul–Aug; 16(4): 475–85.
  3. Zipprich, H., Weigl, P., Lange B., Lauer, H.-Ch.: Micromovements at the Implant-Abutment Interface: Measurement, Causes, and Consequences. Implantologie, Vol. 15, 2007, Issue 1: 31–46.
  4. Atwood, D. A.: Bone loss of edentulous alveolar ridges. J. Periodont, 1979, Apr; 50 (4Spec No): 11–21.
  5. Lang, N. P., Lui Pun, Ka Yee Lau, Ka Yan Li, May C. M. Wong: A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year, Clinical Oral Implants Research Special Issue: Osteology Foundation, 6th Expert Meeting Volume 23, Issue Supplements 5, February 2012. 39–66.
  6. Sanz, I., Garcia-Gargallo, M., Herrera, D., Martin, C., Figuero, E., Sanz, M.: Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review (pages 67–79). Clinical Oral Implants Research Special Issue: Osteology Foundation, 6th Expert Meeting Volume 23, Issue Supplements 5, February 2012. 39–66.
  7. Gera I.: Parodontológia. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2009.
  8. Kiss F.: Rendszeres bonctan. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1960.
  9. Hämmerle, C. H., Chen, S. T., Wilson, T. G. Jr.: Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004; 19 Suppl: 26–28.
  10. Sclar, A. G.: Soft Tissue and Esthetic Considerations in Implant Therapy. Quintessence Publishing, 2003.
  11. Wang, H. L., Kiyonobu, K., Neiva, R. F.: Socket augmentation: Rationale and technique. Implant Dent 2004; 13: 286–296.
  12. Becsky Á., Nagy G.: Maradófog-retenció, tejfogperzisztencia implantációs protetikai megoldása MIS Seven implantátumok alkalmazásával. Dental Hírek, 2009 (XIII. évf.), 5. szám, 70–72.
  13. Patrick Palacci: Esthetic Implant Dentistry Soft and Hard Tissue Management. Quintessence Publishing, 2000.
  14. Funato, A., Ishikawa, T.: 4D Implant Therapy. Quintessence Publishing, 2011.
  15. Das Neves, J. B.: Esthtetics in Implantology. Strategies for Soft and Hard Tissue Therapy. Quintessence Publishing, 2010.
  16. Fürhauser, R., Florescu, D., Benesch, T., Mailath, G.,Watzek, G.: Evaluation of soft tissue around singletooth implant crowns: The pink esthetic score. Clin Oral Implants Res, 2005; 16: 639–644.
  17. Belser, U. C., Grütter, L., Vailati, F., Bornstein, M. M., Weber, H.-P., Buser,w D: Outcome Evaluation of Early Placed Maxillary Anterior Single-Tooth Implants Using Objective Esthetic Criteria: A Cross-Sectional, Retrospective Study in 45 Patients With a 2- to 4-Year Follow-Up Using Pink and White Esthetic Scores. J. Periodontol, January, 2009.